Jak rozmawiać z pacjentem roszczeniowym i niechętnym do współpracy?

W 1991 roku i 2002 roku w książce Millera i Rollnicka można było zapoznać się z obszernym opisem terminu i procesu oporu klienta do terapeuty. Wielu specjalistów było zmotywowanych aby nauczyć się Dialogu Motywującego by móc poradzić sobie z tzw. opornymi pacjentami. Poszukiwali oni odpowiedzi na pytanie: „Jak dotrzeć do najbardziej opornych pacjentów?”. Wówczas traktowano opór jako pewien stan psychiczny i emocjonalny, który miał swoją dynamikę w zachowaniu, był wysoce reaktywny i interpersonalny.

W trakcie rozwoju Dialogu Motywującego twórcy zauważyli, że w oporze można zaobserwować ważne przesłanki do zmiany zachowania. Co oznacza, że opór jest raczej sygnałem do chęci zmiany niż niechęcią trudnych pacjentów do współpracy z nami. Opór pacjenta nie stanowił trwałej i stałej cechy ale był procesem, który ewaluował wraz z postępowaniem specjalisty, który z nim rozmawiał. Był bardzo reaktywny na styl pracy specjalisty, który swoim zachowaniem mógł nasilić lub wyciszyć zachowanie pacjenta (Glynn i Moyers, 2010).  Badacze i doświadczeni specjaliści doszli do wniosku, że opór to nic innego jak tylko „język podtrzymania” czyli stan ambiwalencji w jakiej znajduje się pacjent. Tak oto pejoratywny wyraz: „opór”, opisujący pacjenta jako trudnego, zmienił się na opis pacjenta w niezgodzie. Dlatego niezgoda jest predykatorem zmiany i wyrazem ambiwalencji w jakiej aktualnie jest nasz rozmówca. Gdy pacjent jest w niezgodzie to oznacza, że omawiane kwestie są dla niego  ważne. Specjalista może wykorzystać tę energię, którą pacjent inwestuje w podtrzymanie bieżącej sytuacji, w napędzenie zmiany. Wówczas pacjent znajduje odpowiedzi i rozwiązania na swoje wątpliwości. Czasami niezgoda może być sygnałem, że specjalista musi zmienić kierunek działania, bardziej rozwinąć rozbieżności i pogłębić ambiwalencję.

Termin ambiwalencji do psychiatrii wprowadził szwajcarski psychiatra Eugen Bleuer w 1911 roku (badacz schizofrenii). Ambiwalencja (intencjonalność dwuwartościowa) (Łac. Ambo – obaj + valens, valentis – mocny, skuteczny) – postawa charakteryzująca się jednoczesnym występowaniem pozytywnego i/lub negatywnego nastawienia do obiektu, czynności, sytuacji lub zachowania. Jest to normalny aspekt ludzkiej natury, naturalny etap procesu zmiany. Etap przejściowy, na którym zbyt długie zatrzymanie może nasilić problemy i zakorzenić je na dobre. Ambiwalencja to główny problem, który należy rozwiązać aby nastąpiła pożądana, oczekiwana zmiana. W Dialogu Motywującym brak motywacji postrzegany jest zatem jako nierozwiązana ambiwalencja. Specjalista pomaga klientowi w przejściu ambiwalencji w kierunku zmiany. Motorem tej zmiany może być dostrzeganie negatywnych konsekwencji bieżącej sytuacji (np. nie przyjmowanie leków na nadciśnienie i pogorszenie stanu zdrowia) lub dostrzeżenie zalet zmiany (np.: poprawa stanu zdrowotnego na skutek powrotu do farmakoterapii). Oczywiście zgodnie z zasadami DM  to klient wymienia argumenty za zmianą. Jakie występują rodzaje ambiwalencji:

Ambiwalencja – dążenie – dążenie ( dwie opcje pozytywne)

• Do wyboru dwie równie atrakcyjne opcje, czynniki ważące na wyborze są wyłącznie pozytywne. Wybieramy większe dobro.

Ambiwalencja – unikanie – unikanie (dwie opcje negatywne)

• Wybór pomiędzy dwiema możliwościami, z których każda jest złem, czynniki ważące wywołują lęk, ból, niepewność etc. Wybieramy mniejsze zło.

Ambiwalencja – dążenie – unikanie jednoczesne (dwie opcje do wyboru i powiązane ze sobą pozytywne i negatywne)

• Zachowania nałogowe charakteryzuje konflikt zbliżania i unikania. Osoby te często zdają sobie sprawę z ryzyka, kosztów i szkód związanych z tymi zachowaniami a jednocześnie z różnych powodów są do tego zachowania mocno przywiązani. Chcą  pracować a jednocześnie nie chcą. Chcą się zmienić i jednocześnie nie chcą się zmienić.

Ambiwalencja – dążenie – unikanie podwójne  (dwie opcje do wyboru i powiązane ze sobą pozytywne i negatywne)

• Najsilniej utrzymuje w impasie i jest czynnikiem stresu.
• Do wyboru dwie opcje, z których każda jednocześnie przyciąga i odpycha: „fatalne zauroczenie”. Nie mogę z tym żyć i nie umiem bez tego żyć.
• Mam dwa obiekty A i B) im dalej jestem od obiektu (A) tym bardzie jest pozytywny a ten przy którym jestem (B) wydaje się być negatywny. Jeżeli zdecyduję się przybliżyć do obiektu (B) od razu traci na atrakcyjności a ten obiekt (A) od którego oddaliłem się zyskuje na atrakcyjności. Sytuacje podwójnego uwiązania.

Rozwiązanie ambiwalencji jest kluczowe w podjęciu działania i podążaniu do zmiany. Rozwiązując ambiwalencję klienta docierasz do samego sedna przyczyny, dla której klient zatrzymał się na danym etapie. Dopóki nie rozwiąże dylematu „i chcę i nie chcę”, przypuszczalnie zmiana będzie powolna i krótkotrwała lub w ogóle nie nastąpi. Dialog Motywujący polega na zgłębianiu i rozwiązywaniu ambiwalencji, która jest kluczem do wywołania zmiany. Przyjmuje się, że zmiana zachodzi tylko wtedy, gdy jest istotna i ważna dla wyznawanych przez klienta wartości i leży w jego interesie. Pomiędzy ambiwalencją a rozbieżnością występuje wiele zależności np.  bez rozbieżności nie ma ambiwalencji. U niektórych pierwszym krokiem do zmiany jest wyrobienie ambiwalencji. Jeśli rozbieżność pogłębia się – rozwija się ambiwalencja. Jeśli  rozbieżność pogłębia się nadal – ambiwalencję można rozwiązać tak, aby nastąpiła  pożądana zmiana. Ambiwalencja pojmowana właśnie tak, nie jest przeszkodą  do zmiany a wręcz przeciwnie, jest warunkiem do jej wystąpienia.

Zdania pacjenta w niezgodzie i przykładowe reakcje pielęgniarki lub lekarza na tę niezgodę. 

• P: To i tak nic nie da. Po co mi aktywność, nie mam na to czasu.

Jak możesz zareagować?

• Pytanie: „Jak chciałby Pan się czuć za 3 miesiące?”
• Odzwierciedlenie: „Zastanawia się Pan jaki jest cel aktywności.”
• Dowartościowanie: „Podziwiam Pana, za otwartość do rozmowy.”

• P: Mój dziadek też palił i nic mu się nie stało. Żył 90 lat.

Jak możesz zareagować?

• Pytanie: „Czyżby palenie było całkowicie zdrowe?”
• Odzwierciedlenie: „Czuje się Pan bezpiecznie ze swoim paleniem.”
• Dowartościowanie: „Szuka Pan wzorca. Super”

• P: Ja jem zdrowo, tylko od czasu do czasu golonka z piwem, ale to tylko raz w tygodniu.

Jak możesz zareagować?

• Pytanie: „Jak chciałby Pan pogodzić swoje ulubione dania ze zdrowym stylem życia?”
• Odzwierciedlenie: „Mimo sporadycznie spozywanej golonki z piwem, zależy Panu na zdrowym jedzeniu”
• Dowartościowanie: „Zdrowie jest dla Pana bardzo ważne.”

• P: Czy ja naprawdę muszę ograniczyć picie? Przecież to tylko jedno piwo dziennie.

Jak możesz zareagować?

• Pytanie: „Jak Pan myśli, jaka jest akceptowalna dawka spożycia alkoholu w ciągu tygodnia?
• Odzwierciedlenie: „Picie piwa jest dla Ciebie ważne.”
• Dowartościowanie: „Podoba mi się w Tobie ten dylemat.”

• P: Kto by pomyślał, żeby trzeba było tak długo czekać na siostrę!!! Siedzicie i tylko kawę pijecie.

Jak możesz zareagować?

• Pytanie: „W czym mogę pomóc?”
• Odzwierciedlenie: „Stęsknił się Pan za nami”
• Dowartościowanie: „Doceniamy to, że mówi Pan otwarcie o swoich potrzebach.”

• P: Ja nie chcę aby kuła mnie praktykantka

Jak możesz zareagować?

• Pytanie: „Skąd taka decyzja?”
• Odzwierciedlenie: „Chciałby Pan mieć założony wenflon sprawnie i bezboleśnie.”
• Dowartościowanie: „Docenia Pan profesjonalizm”

• P: Po co te tabletki, one i tak mi nic nie pomogą.

Jak możesz zareagować?

• Pytanie: „Z jakich powodów tak Pan myśli?”
• Odzwierciedlenie: „Zastanawia się Pan czy istnieje skuteczna farmakoterapia.”
• Dowartościowanie: „Jest Pan przekonany co jest najlepsze dla Pana”

• P: Pani jest niemiła, dlaczego Pani na mnie krzyczy?

Jak możesz zareagować?

• Pytanie: „A jak mówię w ten sposób to jak się Pani czuje?”
• Odzwierciedlenie: „Nie lubi Pani takiego dynamicznego głosu jak mój.”
• Dowartościowanie: „Dziękuje za informację zwrotną.”

• P: Oj tam, zmiana żywienia. Po co to komu. Wszystko jest ok.

Jak możesz zareagować?

• Pytanie: „Jak czuł się Pan ostatnio po zjedzeniu tak dużej ilości smażonych kotletów?”
• Odzwierciedlenie: „Jest Pan przekonany, że wszystko jest ok, tylko te bóle brzucha pojawiają się znikąd.”
• Dowartościowanie: „Lubię Pana pewność siebie.” Jest Pan konkretnym człowiekiem.”

• P: Ja nic nie zrobię, mam bardzo stresującą pracę. Przecież nie rzucę tej pracy. Muszę z czegoś żyć.

Jak możesz zareagować?

• Pytanie: „Jak wygląda Pana relaks?”
• Odzwierciedlenie: „Tak bardzo ważna jest praca, że nie wyobraża Pan aby móc poświęcić więcej czasu na zadbanie o siebie.”

Dowartościowanie: „Podziwiam Pana odpowiedzialność.”

Jest wiele metod pracy z pacjentem roszczeniowym, których uczymy lekarzy i pielęgniarki w trakcie szkolenia z Dialogu Motywującego.