Komunikacja z pacjentem

Jak rozpoznać, czy jest on gotowy na edukację medyczną?

Główne założenia komunikacji z pacjentem prowadzonej przez lekarzy lub pielęgniarki koncentruje się wokół wywiadu medycznego, badania przedmiotowego, diagnozy, dostarczenia informacji na temat: diagnozy, przebiegu choroby, procesu leczenia czy profilaktyki. Ważnym obszarem w komunikacji medycznej jest edukacja pacjenta. W trakcie edukacji specjaliści zakładają, że zmotywują  pacjenta do zmiany zachowania lub zmiany postawy co do procesu leczenia i stosowania odpowiedzialnej profilaktyki.

W trakcie rozmowy z pacjentem poruszają następujące tematy:

  • zakres udzielanej pomocy;
  • wyrażenie zgody na czynności medyczne;
  • przygotowanie się do zabiegu;
  • zmiana nawyków odżywiania;
  • rozpoczęcie lub utrzymanie aktywności fizycznej;
  • utrzymanie leczenia, farmakoterapii;
  • podjęcie się leczenia odwykowego;
  • zerwanie z nałogiem palenia papierosów, nadużywania alkoholu i innych substancji psychoaktywnych;
  • zmniejszenie poziomu stresu;
  • systematyczne kontrolne badania;
  • skierowanie się o pomoc do specjalisty;
  • systematyczne badanie poziomu cukru, ciśnienia, itp.;
  • badanie poziomu cholesterolu;
  • zakup lub zainstalowanie sprzętu zapewniającego bezpieczeństwo pacjenta (czujnik dymu, gazu, ciśnieniomierz, sygnalizator, itp.);
  • kontynuowanie i utrzymywanie wprowadzanych zmian zachowania.

Każdy specjalista posiadający motywację do pracy oczekuje wymiernych efektów w zakresie podejmowanych czynności medycznych. Zdrowie i dobrostan pacjenta jest najwyższym priorytetem medyka. Nawiązanie relacji terapeutycznych z pacjentem jest kluczowym czynnikiem sprzyjającym dalszemu postępowania w procesie leczenia pacjenta. Z kolei edukacja medyczna jest fundamentem utrzymującym zdrowie pacjenta. Lekarz, podczas edukacji sprawdza poziom otwartości na przyjmowanie proponowanych rozwiązań i wskazówek. Zwraca uwagę na motywację i gotowość pacjenta do wdrożenia proponowanych zmian. Aby dobrze zrozumieć proces w jakim znajduje się nasz edukowany pacjent powinniśmy skorzystać z modelu zmiany, który w pragmatyczny sposób precyzuje następujące po sobie fazy gotowości do wdrożenia i realizacji zmiany. Dzięki znajomości tego modelu możemy skuteczniej dotrzeć do zasobów pacjenta i dostosować adekwatne komunikaty, które zbudują jego wiarę i motywację do wdrożenia wskazań z edukacji medycznej. Zmiana zachowań destrukcyjnych na zachowania adaptacyjne i zdrowotne znacząco przyczyniają się do poprawienia dobrostanu pacjenta.

Model Prochaski i Di Clemente opisuje 7 etapów – faz, które rozpoznajemy na podstawie komunikatów wypowiadanych przez pacjenta. Umiejętne słuchanie wypowiedzi pacjenta pozwala nam zorientować się  w jakim punkcie fazy zmiany znajduje się obecnie pacjent. Dzięki tej wiedzy możemy bardzo precyzyjnie dostosować interwencję edukacyjną.

Poniżej znajduje się opis następujących po sobie fazy zmiany:

FAZY ZMIANY

  1. Faza Prekontemplacji (nazywana też: przed kontemplacją lub fazą pierwszego wejrzenia lub fazą „nie chcę” „nie mam problemu”) – w tej fazie pacjent pierwszy raz spogląda na problem, nie jest jeszcze gotowy na zmianę zachowania i postawy. Nie dostrzega świadomie problemu. Posiada postawę pełną niezgody i oporu, czasami racjonalizuje i wypiera treści, które przekazuje mu pielęgniarka, czy lekarz. Nie dostrzega zależności między swoim zachowaniem a problemem zdrowotnym. Zależność między spożywaniem słodkich napoi a poziomem cukru, jest dla niego mocno naciągana i nieistotna.
    • Przykładowe komunikaty pacjenta, które wyraża w fazie prekontemplacji:

„Po co?”, „Nie chcę.”, „Nie mam problemu.”, „Mój dziadek, moja babcia paliła przez 80 lat i nic jej nie było.”, „To nie jest mi potrzebne.”, „Wymyślacie tylko, lepiej zabierzcie się za leczenie i postawcie mnie na nogi”, „Wmawiają mi, że muszę zmienić dietę, przecież zdrowo się odżywiam.”, „Mięso i czerwone wino jest zdrowe. (mówi pacjent pijacy dwie butelki czerwonego wina dziennie i jedzący głównie wieprzowinę.”, „Marihuana jest zdrowsza od alkoholu.”, „Nie potrzebuję żadnej zmiany.” „Nie potrzebuję tego.”, „Moje dziecko nie ma problemy z nadwagą jest tylko grubokościste i dlatego trochę więcej waży.”

  1. Faza Kontemplacji (nazywana też: świadomością, namysłu lub „mógłbym ale…”, „Tak, ale…”) – w tej fazie pacjent dopuszcza w sobie zmianę zachowania i widzi połączenie między problemami zdrowotnymi a jego zachowaniem i stylem życiem. Zastanawia się nad możliwymi zmiany i poszukuje możliwości tych zmian. Pacjent widzi pozytywne aspekty zmiany i negatywne konsekwencje braku zmiany. Poszukuje zasobów aby dokonać zmiany. W tym miejscu pojawia się również ambiwalencja w której pacjent przygotowuje się do podjęcia decyzji o zmianie. Rozważa za i przeciw, pojawia się już zamiar zmiany, który urzeczywistni się w niedalekiej przyszłości.
    • Przykładowe komunikaty pacjenta, które wyraża w fazie kontemplacji: „Tak to dobry pomysł ale nie wiem czy dam radę.”, „ Coś w tym jest, muszę jeszcze się nad tym zastanowić.”, „No dobrze, załóżmy że przestanę jeść niezdrowo, to co ja wtedy będę jadł?”, „ Może to dobry pomysł, ale jak to zrobić?”, „Nie wiem czy mi się uda…”, „Oj to zapewne jest trudne, zresztą wiele razy próbowałem zrzucić wagę, a i tak wracam do punktu wyjścia.”, „Ja naprawdę muszę przestać palić? To jest konieczne?” „Nie wiem czy znajdę czas na systematyczne ćwiczenia.”, „ Nie myślałem o tym w ten sposób…”, „Chyba ma Pan rację ale czy to pomoże?”, „Już wszyscy mi to mówią, to chyba muszę coś zmienić”
  2. Faza Przygotowania/decyzji (nazywana fazą decyzji lub „zamierzam” lub „będę”) – w tej fazie pacjent posiada plan działania, podjął decyzję o zmianie i wykonuje pierwsze kroki. Bardzo ważny moment przy którym specjalista powinien szczególnie wzmacniać pierwsze próby zmiany i motywować do dalszych działań. Pacjent jeszcze nie widzi efektów swojej zmiany ale cieszy się, że podjął się wyzwania. Towarzyszy mu nadzieja i jednocześnie obawa, czy zdoła utrzymać swoje nowe zachowanie.
    • Przykładowe komunikaty pacjenta, które wyraża w fazie przygotowania/ decyzji: „Zamierzam to zrobić.”, „Ograniczę palenie.”, „Zapiszę się na rehabilitację i ćwiczenia.”, „Podejmę się leczenia.”, „Mam plan i zamierzam spróbować.”, „Zmienię się, ja naprawdę tego chcę”
  3. Faza Działania (nazywana również fazą „staram się”) – pacjent kontynuuje plan wprowadzenia zmiany zachowania. Wykonuje kolejne adaptacyjne prozdrowotne działania. Jest zmotywowany. Mimo, że zmiana nie jest jeszcze stabilna to pacjent konsekwentnie próbuje. Na tym etapie wprowadzania zmian pacjent może utrwalić pożądaną zmianę i przejść do fazy wzmocnienia i zakończenia. Istnieje również ryzyko przejścia do fazy nawrotu z której pacjent przechodzi do prekontemplacji mówiąc np.: „to nie ma sensu”, „nic się nie udało”, „nie będę już próbował, to koniec.” lub do fazy kontemplacji, mówiąc: „Coś poszło nie tak”, „nie wiem co dalej zrobić”, „cofnąłem się do punktu wyjścia”, „czy coś mi się jeszcze uda?”
  4. Faza wzmocnienia (nazywana fazą „radzę sobie”)w tej fazie pacjent kontynuuje zmianę zachowania. Nowe zachowanie jest utrwalone i stabilne. Pacjent widzi korzyści ze zmiany, stan zdrowia poprawia się a motywacja do utrwalenia nowych nawyków rośnie. Nasz pacjent potrzebuje już mniejszej uwagi, wystarczy od czasu do czasu kontrolować stabilność zmiany i motywować do dalszego utrwalania prozdrowotnych zachowań.
    • Przykładowe komunikaty pacjenta, które wyraża w fazie wzmocnienia: „jest dobrze”, „schudłem 12 kg.”, „mam uregulowane ciśnienie”, „czuję się dobrze, staram się i idzie mi nieźle”, „mam coraz lepszą kondycję”, „ciągle się staram i wierzę, że rzucę palenie”, „nie palę już 6 miesięcy”
  5. Faza zakończenia to stan w którym pacjent posiada nowe nawyki, które służą jego zdrowiu. Nowe nawyki nie stanowią dla pacjenta trudności i stają się częścią integralną jego życia, codziennych zadań i obowiązków. Nie łatwo jest określić czas w którym pacjent osiągnie fazę zakończenia, czy będzie to przysłowiowe 21 dni czy 4 miesiące czy nawet 5 lat. W niektórych przypadkach uzależnień, można powiedzieć, że pacjenci znajdują się między faza wzmocnienia a faza zakończenia.
    • Komunikaty pacjenta w fazie zakończenia: „Minęło 5 lat odkąd rzuciłem palenie”, „Od 12 lat nie piję”, „Mam stabilny poziom cukru i polubiłem swój styl życia i dietę”, „szkoda, że wcześniej nie zmieniłem swojego zachowania”, „ jak to dobrze, że teraz tak żyję, jest dobrze.”, „Bardzo dziękuję Panie doktorze za cenne wskazówki i pomoc.”

W Dialogu Motywującym, celem nie jest szybka zmiana, ale TRWAŁA ZMIANA.  Bardzo często pacjenci podejmują się wielu zmian w swoim życiu, niestety po kilku dniach lub tygodniach zaprzestają dalszych działań i wracają do swoich starych nawyków. Dlatego dbając o długofalowe dobro pacjenta przytrzymujemy się na określonych fazach zmiany i płynnie przeprowadzamy pacjenta do kolejnej fazy aż do momentu, gdy upragniona zmiana nastąpi i w konsekwencji systematycznych ćwiczeń utrwali się. Pamiętaj, nie szybkość zmiany a trwałość zmiany decyduje o końcowym sukcesie zdrowotnym.

Gdy na podstawie komunikacji z pacjentem rozpoznasz jego gotowość do zmiany i fazę zmiany to w kolejnym etapie należy rozmawiać z nim w oparciu o pytania otwierające, odzwierciedlenia, dowartościowania i podsumowania.  Dostosowanie tych narzędzi komunikacyjnych do faz zmiany jest „świętym gralem”, z którym zapoznajemy lekarzy i pielęgniarki podczas szkoleń z komunikacji medycznej.