Komunikacja medyczna z pacjentem z rozpoznaniem cukrzycy

Rozmowa z pacjentem chorym na cukrzycę

Co warto wiedzieć i jak się do tego przygotować?

Uznana za chorobę cywilizacyjną cukrzyca, jest tak rozpowszechniona, że w zasadzie trudno byłoby znaleźć kogoś, kto nigdy o niej nie słyszał, nie miał osoby w otoczeniu bliższym lub dalszym, która by na nią nie chorowała. Dotyka zarówno dzieci, osoby w wieku średnim i senioralnym. Dwa najbardziej rozpowszechnione typy to cukrzyca typu 2 i typu 1 (dawniej zwane również jako insulinozależna i insulinoniezależna), choć jest ich nieco więcej jak m in. LADA, MODY I, MODY II.

Na szczególną uwagę zasługuje cukrzyca ciężarnych, która pojawia się wraz z ciążą i mija   z urodzeniem dziecka. W takiej sytuacji istotne znaczenie ma wsparcie młodej kobiety w działaniach terapeutycznych jak również wyczulenie na prewencję zachorowania w przyszłości. Do tej pory uznaje się cukrzycę za chorobę nieuleczalną a za główny cel doprowadzenie chorego do normoglikemii, normotonii, wyrównania gospodarki lipidowej i optymalizację masy, a raczej składu ciała.

Realną szansę na wyleczenie można przedstawić pacjentowi, u którego pojawiła się cukrzyca polekowa na skutek przyjmowania np. dużych dawek sterydów. Czasami zdarza się, że po odstawieniu leku, objawy cukrzycy mijają. W życiu publicznym nierzadko jeszcze chorzy muszą się mierzyć z panującymi stereotypami dotyczącymi choroby, np.:

• że jest ona wyłącznie wynikiem spożywania zbyt dużej ilości słodyczy;
• cukrzyk powinien zupełnie wyeliminować węglowodany z diety (!);
• cukrzycą można się zarazić (znane są przypadki z medycyny szkolnej, gdzie pielęgniarka prowadzi akcję uświadamiającą rodziców, że ich dziecko nie zarazi się od chorego kolegi w klasie);
• nie powinien uprawiać żadnych sportów.

Również w kategoriach jatrogennych można rozpatrywać komunikaty płynące z placówek ochrony zdrowia jak np.:

• po każdej insulinie należy od razu zjeść posiłek

(oczywiście raczej należy uwzględnić rodzaj insuliny i schematu insulinoterapii);

• każdy chory powinien codziennie po kilka razy dokonywać pomiaru glikemii

(w rzeczywistości takie wskazanie uzależnia się od schematu insulinoterapii, wyrównania cukrzycy i samopoczucia chorego);

• jeśli poranne cukry są wysokie to zrezygnować z kolacji (sic!)

(hiperglikemia poranna może być efektem hipoglikemii nocnej i pojawić się jako mechanizm kontrregulacyjny, zatem brak posiłku wieczornego może tę hipoglikemię jeszcze bardziej pogłębić)

Jakie obszary omawiać z pacjentem chorym na cukrzycę?

Szczególne obszary komunikacji z chorym na cukrzycę dotyczą:

• włączenia w grupę ryzyka i procesu diagnostycznego;
• momentu postawienia ostatecznej diagnozy;
• wsparcia edukacyjnego w zakresie:
• samoopieki (m in. wykonania i przygotowania iniekcji, przygotowania pompy insulinowej);
• samokontroli (wykonania pomiaru glikemii, samoobserwacji w tym badania stóp);
• prewencji powikłań ostrych i przewlekłych (hipo i hiprglikemia, mikro i makroangiopatie);
• postępowania w stanach nagłych;
• stylu życia (aktywności fizycznej, zawodowej sposobu odżywiania, wzmacnianie dobrostanu psychicznego);
• kierowania do specjalistycznego poradnictwa.

Najważniejsze rekomendacje co do postępowania psychologicznego w cukrzycy wg PTD (Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego) na 2023r.

• Stan psychiczny osoby z cukrzycą należy oceniać przy rozpoznaniu leczenia a następie podczas każdej wizyty lekarskiej [B]
• Depresja często współistnieje z cukrzycą i istotnie zwiększa ryzyko rozwoju jej powikłań [A]
• U osób z cukrzycą należy ocenić występowanie objawów lękowych, uzależnienia, zaburzeń odżywiania się, osłabienia poziomu procesów poznawczych. Stany te mogą znacznie osłabiać adaptację do choroby [B]
• Opieka psychologiczna i społeczna powinna być zintegrowana z podejściem skoncentrowanym na współpracy z osobą z cukrzycą i dostępna dla wszystkich chorych w celu optymalizacji wyników leczenia i jakości życia [A]

Interwencje psychologiczne jak i komunikacja powinny być ukierunkowane na rozwijanie poczucia wpływu na przebieg choroby i kształtowanie stylu radzenia sobie z cukrzycą.

1. Rozwijanie poczucia wpływu na przebieg choroby.

• Dostosowanie treści na temat choroby i jej leczenia do możliwości odbiorcy, tak by komunikat był zrozumiały,
• Wspólne formułowanie celów i planów terapeutycznych w sposób umożliwiający wybór indywidualnej, własnej strategii, która powinna być najmniej uciążliwa i przynosić maksymalne korzyści,
• Stopniowe dochodzenie do optymalnego poziomu stosowania się do zaleceń (strategia małych kroków); (“Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę …”)
• Oferowanie możliwości pomocy w przypadku niepowodzeń w realizacji ustalonych wcześniej planów

2. Kształtowanie i utrzymanie stylu radzenia sobie z cukrzycą zorientowanego na rozwiązanie problemów związanych z chorobą.

Na etapie diagnozowania jednym z najbardziej podstawowych badań jest doustny test tolerancji glukozy. Oto jakie przykładowe komunikaty możemy skierować do pacjenta:

• Zlecono Panu wykonanie doustnego testu tolerancji glukozy. Dzięki temu testowi poznamy…. Rozumiem, że wyraża Pan zgodę na wykonanie takiego testu.
• Czy jest coś o co chciałby Pan w związku z tym zapytać?
• Pozwoli Pan, że przekażę kilka istotnych wskazówek do tego jak przygotować się do badania?
• Proszę nie wprowadzać żadnej szczególnej diety, postu ani objadania się na 3 dni przed pobraniem krwi. Proszę, żeby to był taki styl odżywiania i aktywności fizycznej jaki prowadzi Pan na co dzień.
• Test będzie przeprowadzony w godzinach porannych i ważne, żeby pozostał Pan na czczo.
• Po pobraniu pierwszej próby krwi, otrzyma Pan do wypicia stężony roztwór glukozy.
• Otrzymaną glukozę należy wypić w ciągu maksymalnie 5 min.
• Po 2 godzinach od wypicia pobiera się kolejną próbkę krwi.
• W czasie oczekiwania proszę nie wykonywać żadnego wysiłku fizycznego, intensywnych spacerów- to mogłoby wpłynąć na wynik badania. Może Pan w tym czasie zrelaksować się przeglądając prasę lub czytając książkę.
• Wyniki testu mogą potwierdzić lub wykluczyć cukrzycę; mogą również wskazać na stany przedcukrzycowe tj. nieprawidłowa glikemia na czczo lub nieprawidłowa tolerancja węglowodanów.

W sytuacji postawienia ostatecznej diagnozy, kiedy chory dowiaduje się, że ma rozpoznaną cukrzycę, warto wziąć pod uwagę, że jest to moment w którym niejako traci siebie zdrowego. Staje się chorym przewlekle. To czas wymagający szczególnej delikatności i uważności na potrzeby pacjenta. Zarzucanie na wstępie informacjami o możliwych powikłaniach ostrych i przewlekłych może spowodować jeszcze wyższy poziom lęku i napięcia u chorego, spowodować niechęć do dalszej edukacji. W tej grupie chorych zauważa się znamiennie często występowanie współistniejącej depresji, która skorelowana jest ze zbyt niską umiejętnością postępowania w chorobie a w szczególności z hiperglikemią oraz świadomością wzrostu ryzyka powstania powikłań sercowo naczyniowych oraz retinopatii cukrzycowej. W komunikacji z chorym należy oczywiście uwzględnić możliwości poznawcze oraz wiek pacjenta. W przypadku cukrzycy typu 2 zazwyczaj są to chorzy w wieku senioralnym a rozwinięta retinopatia uniemożliwia lub znacznie utrudnia odczytanie treści podanych w formie ulotek czy książeczek edukacyjnych.

Możliwe komunikaty uwzględniające profilaktykę powikłań skoncentrowane na rozwiązaniach:

• Kiedy rozpozna pan u siebie objawy hipoglikemii proszę spożyć coś słodkiego np. napój czy glukozę z saszetki.
• Kiedy rozpozna pan u siebie objawy hipoglikemii, proszę natychmiast wyciągnąć glukagon i wykonać iniekcję. Na opakowaniu znajduje się krótka, obrazkowa instrukcja (w przyp. cukrzycy typu 1).
• Proszę pamiętać, żeby zaraz po podaniu glukagonu spożyć posiłek węglowodanowy (glukagon szybko podniesie poziom glukozy, ale na krótko).
• Co prawda cukrzyca wiąże się z ryzykiem powikłań jednak można im zapobiec poprzez wyrównanie glikemii, wizyty kontrolne u diabetologa, podologa, okulisty i nieinwazyjną profilaktykę kardiologiczną.
• Poczucie bezpieczeństwa może podnieść noszenie opaski z informacją o chorowaniu na cukrzycę, noszenie ze sobą glukozy w saszetkach.
• Jeśli odczuje pan niepokojące zmiany samopoczucia związane z glikemią, proszę poinformować o tym bliskich lub opiekunów i zmierzyć lub odczytać poziom glukozy we krwi.

W ramach przekazania choremu kompetencji związanych z samoopieką, konieczne staje się kształtowanie umiejętności technicznych związanych z pomiarem glikemii, obsługą pompy insulinowej, czy podaży insuliny za pomocą pena. W tych przypadkach pomocne może być użycie metody 4 kroków w której to najpierw pokazujemy czynność w tzw. próbie niemej, następnie pokazujemy dokładnie to samo dodając krótki, merytoryczny komentarz. W kolejnym kroku prosimy pacjenta o wydanie nam poleceń wg których będziemy tę czynność wykonywać a na zakończenie to pacjent osobiście wykona iniekcję słuchając komend edukatora lub kolejnego uczestniczącego w szkoleniu pacjenta.

Dla przykładu, ucząc wykonania iniekcji z insuliny po wcześniejszym, krótkim, wstępie teoretycznym, komunikaty mogłyby brzmieć następująco:

1. Sprawdź, czy w penie znajduje się właściwa insulina.
2. Zdezynfekuj gumową część fiolki.
3. Ściągnij dolne zabezpieczenie jałowej igły.
4. Ruchem obrotowym nałóż igłę na pena przebijając równocześnie gumową część fiolki.
5. Usuń wierzchnią osłonę igły.
6. Nabierz zalecaną dawkę insuliny poprzez odciągnięcie tłoka ruchem obrotowym.
7. Równocześnie sprawdź jaka wartość pokazuje się w okienku kontrolnym.
8. Do zalecanej dawki insuliny dodaj jeszcze 1 jednostkę.
9. Zdejmij wewnętrzną osłonę igły.
10. Naciskając tłok od dołu ku górze wypuść 1 jednostkę insuliny.
11. Sprawdź, czy po upuszczeniu 1 jednostki pojawiła się kropla na końcówce igły.

(Jeśli się pojawiła, pen jest gotowy do podaży insuliny. Jeśli nie, należy dodać i ponownie wypuścić jednostkę insuliny).

12. Zdezynfekuj miejsce wkłucia, poczekaj aż skóra stanie się sucha*

(w warunkach domowych przy możliwości zachowania podstawowych zasad higieny, nie ma konieczności dezynfekowania miejsca wkłucia przed podażą insuliny za pomocą pena).

13. Chwyć fałd skórny.
14. Wbij igłę w tkankę podskórną pod kątem 90˚.
15. Naciśnij tłok obserwując równocześnie okienko kontrolne, potwierdzające podaż insuliny.
16. Kiedy w okienku kontrolnym pojawi się wartość „0”, policz do 10 i usuń igłę z tkanek.
17. Igłę z tkanek usuń cały czas trzymając wciśnięty tłok.
18. Miejsce wkłucia zabezpiecz gazikiem.
19. Chwyć zewnętrzną osłonę igły i nałóż ją na pen.
20. Ruchem obrotowym w bezpieczny sposób usuń igłę z pena.
21. Zabezpiecz pen zatyczką.
22. Odłóż w miejsce nie narażone na działanie skrajnych temperatur i promienie słoneczne.

Pacjenci otrzymują wsparcie zrzeszając się w stowarzyszeniach, czy uczestnicząc w spotkaniach grup organizowanych przez kliniki diabetologiczne. Istotne jest, by treści komunikatów na etapie edukacji chorego, były podzielone na mniejsze moduły i uwzględniały priorytety widziane z perspektywy edukowanego.

Jeżeli chciałbyś poznać setki sposobów na komunikację z pacjentem to zapraszamy Cię na merytoryczne i wartościowe szkolenie z komunikacji medycznych z pacjentem z rozpoznaniem cukrzycy.